事件分析报告（精选10篇）

事件分析报告 篇1

(一)猪撞闯进美容院伤人事件是否属于意外事件;美容院是否可以据此不承担任何赔偿责任。

(二)小A姑娘的损失到底应该由谁来赔偿。

二、法律关系分析法

(一)小A与美容院之间是违约赔偿法律关系 《合同法》第一百二十一条规定：“当事人一方因第三人的原因造成违约的，应当向对方承担违约责任。当事人一方和第三人之间的纠纷，依照法律规定或者按照约定解决”。

《合同法》第一百二十二条规定：“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任”。 本案中，小A姑娘到美容院做头发，实际上是在向美容院发出一个要约，美容院的理发师帮小A姑娘修剪洗染，实际上是对小A姑娘发出的要约的一个承诺，并且承诺通知已经到达要约人，此时合同已经成立，并开始发生法律效力，但是由于此后猪撞人事件的发生，合同没有完全履行，虽然理发店本身没有过错，其违约行为是由于第三人的原因造成的，但合同是双方行为，只约束合同当事人，所以美容院应该承担违约责任，两者之间是违约赔偿法律关系。

(二)小A与B、C、D之间是侵权赔偿法律关系

《侵权责任法》第二条规定：“侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任”。

本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。

《侵权责任法》第三条规定：“被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任”。

《侵权责任法》第八条规定：“二人以上共同实施侵权行为，造成他人损害的，应当承担连带责任”。

《侵权责任法》第十条规定：“二人以上实施危及他人人身、财产安全的行为，其中一人或者数人的行为造成他人损害，能够确定具体侵权人的，由侵权人承担责任;不能确定具体侵权人的，行为人承担连带责任”。

《侵权责任法》第二十八条规定：“损害是因第三人造成的，第三人应当承担侵权责任”。 - 1 -

《侵权责任法》第七十八条规定：“饲养的动物造成他人损害的，动物饲养人或者管理人应当承担侵权责任，但能够证明损害是因被侵权人故意或者重大过失造成的，可以不承担或者减轻责任”。

《侵权责任法》第八十三条规定：“因第三人的过错致使动物造成他人损害的，被侵权人可以向动物饲养人或者管理人请求赔偿，也可以向第三人请求赔偿。动物饲养人或者管理人赔偿后，有权向第三人追偿”。

《民法通则》第一百二十七条规定：“饲养的动物造成他人损害的，动物饲养人或者管理人应当承担民事责任;由于受害人的过错造成损害的，动物饲养人或者管理人不承担民事责任;由于第三人的过错造成损害的，第三人应当承担民事责任”。

本案中，B老汉的猪直接伤害小A，B老汉应当承担无过错责任;C大娘的狗惊吓了B老汉的猪，对后续发生伤人存在间接结合(狗惊吓猪的行为只是制造了猪失控出走的条件，并不决定后来猪必然伤人或不伤人，也就是说猪伤人的直接过错并不因狗惊猪的起因而无责，但事实仍存在因果联系)，所以B、C需对受害人小A共同承担无过错责任，进行赔偿;由于C大娘的狗是受到第三人D师傅的惊扰而撞到猪，D师傅作为第三人存在一定的过错，所以D师傅也应该承担侵权责任，小A与三者之间是侵权赔偿法律关系。

三、请求权基础分析法

(一)合同请求权 《合同法》第十三条规定：“当事人订立合同，采取要约、承诺方式”。

《合同法》第十四条规定：“要约是希望和他人订立合同的意思表示，该意思表示应当符合下列规定：

1、内容具体确定;

2、表明经受要约人承诺，要约人即受该意思表示约束。

《合同法》第二十五条规定：“承诺生效时合同成立”。

《合同法》第二十六条规定：“承诺通知到达要约人时生效。承诺不需要通知的，根据交易习惯或者要约的要求作出承诺的行为时生效”。

本案中，小A姑娘到美容院做头发，实际上是在向美容院发出一个要约，美容院的理发师帮小A姑娘修剪洗染，实际上是对小A姑娘发出的要约的一个承诺，并且承诺通知已经到达要约人，此时合同已经成立，并开始发生法律效力，但是由于外来原因致使合同没有完全履行，所以小A可以两者之间存在合同而美容院没有按照合同约定为由提出合同请求权。

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(二)侵权请求权

1、小A与美容院 《消费者权益保护法》第十一条规定：“消费者因购买、使用商品或者接受服务受到人身、财产损害的，享有依法获得赔偿的权利”。

《消费者权益保护法》第十八条规定：“宾馆、商场、餐馆、银行、机场、车站、港口、影剧院等经营场所的经营者，应当对消费者尽到安全保障义务”。

《消费者权益保护法》第四十八条规定：“经营者对消费者未尽到安全保障义务，造成消费者损害的，应当承担侵权责任”。

意外事件又称意外事故，是指由于非当事人故意或过失所引起的事故，即事故的发生是当事人所不能预见的，且当事人主观上没有任何过错。意外事件是完全出乎人的意料之外发生的，它是指在当事人已经尽到合理的谨慎和注意的情形下，仍然发生了事先难以预料的事件意外事件有三个特征：第一，行为在客观上造成了损害结果。行为人的行为与损害结果之间具有因果关系。如果损害结果不是由行为人的行为造成的，则谈不上意外事件。第二，行为人在主观上既没有故意也没有过失。第三，引起损害的结果主要是不能预见的原因。也就是说，行为人的行为并不是引起损害结果的惟一原因。行为之外且行为人不能预见的原因对于损害结果的发生起到了关键的作用，从而成为引起结果的主要原因。 从民法的角度看，当事人对意外事件所引起的法律后果一般不承担法律责任，或按照公平原则由受益人适当补偿，或根据实际情况，由当事人分担责任。 本案中，小A到美容院接受服务，在美容院已经尽到合理的谨慎和注意的情况下，猪突然闯进美容院并造成小A的人身损害，这是美容院完全不能预料到的，属于意外事件，美容院对意外事件所引起的法律后果不承担法律责任，应有猪的主人承担赔偿责任。

2、小A与B、C、D

《侵权责任法》第二条规定：“侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任”。

本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。

《侵权责任法》第三条规定：“被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任”。

《侵权责任法》第八条规定：“二人以上共同实施侵权行为，造成他人损害的，应当承担连带责任”。

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《侵权责任法》第十条规定：“二人以上实施危及他人人身、财产安全的行为，其中一人或者数人的行为造成他人损害，能够确定具体侵权人的，由侵权人承担责任;不能确定具体侵权人的，行为人承担连带责任”。

《侵权责任法》第二十八条规定：“损害是因第三人造成的，第三人应当承担侵权责任”。 《侵权责任法》第七十八条规定：“饲养的动物造成他人损害的，动物饲养人或者管理人应当承担侵权责任，但能够证明损害是因被侵权人故意或者重大过失造成的，可以不承担或者减轻责任”。

《侵权责任法》第八十三条规定：“因第三人的过错致使动物造成他人损害的，被侵权人可以向动物饲养人或者管理人请求赔偿，也可以向第三人请求赔偿。动物饲养人或者管理人赔偿后，有权向第三人追偿”。

《民法通则》 第一百二十七条规定：“饲养的动物造成他人损害的，动物饲养人或者管理人应当承担民事责任;由于受害人的过错造成损害的，动物饲养人或者管理人不承担民事责任;由于第三人的过错造成损害的，第三人应当承担民事责任”。

本案中，受害人小A没有任何过错，那么我们需要明确以下几个问题：第一，养猪人B、养狗人C、打狗人D是否有过错;第二，三人的行为与小A的损害是否有因果关系;第三，本案是否存在免责事由。

第一，打狗人D的行为具有过错。尽管D将偷吃猪肉的狗赶跑的行为无可指责，但是，D在公共场合举起肉刀气势汹汹地向狗追去的行为可能会使狗受到惊吓，极有可能伤及集市上人员的人身或财产的安全。对于这一行为的后果，D是应当预见的，也是能够预见的。养猪人B、养狗人C具有过错。狗和猪都是危险性比较大的动物，应当拴养或圈养，而不是任其四处游荡，以免造成他人损害，这也是动物饲养人的法律义务。B作为猪的饲养人，C作为狗的饲养人，两人在大街上闲聊，任猪和狗四处游荡，应认定其有过错。

第二，在本案中，B、C、D三人的行为是造成受害人小A损害的不可缺少的原因，它们构成了一条因果关系链，受害人小A的损害与D打狗、B疏于对猪的管理、C疏于对狗的管理之间存在着因果联系。就造成损害的原因而言，B的行为是造成小A损害的直接原因，而C和D的行为是造成小A的间接原因。正由于受害人小A的损害是由三人的行为所造成的，所以，B、C、D三人构成共同侵权行为人，他们应当承担连带责任。

第三，在本案中，受害人小A的损害是由B的猪所造成的，因此，在一般情况下，B无论是否有过错，都应对受害人的损害承担赔偿责任。那么，本案中的打狗人、养狗人的过错，是否可 - 4 -

以构成养猪人B的抗辩是由呢?应该是不可以的，因为养猪人B自身也存在过错，同时，养狗人C和打狗人D因他们都存在过错，也不存在免责问题。所以，小A的损害是由B、C、D三人的过错行文引起的，他们构成了共同侵权行为，应当承担共同责任。 四、案件判决

(一)根据《合同法》第一百零七条的规定，当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任;《合同法》第一百二十一条的规定，当事人一方因第三人的原因造成违约的，应当向对方承担违约责任。当事人一方和第三人之间的纠纷，依照法律规定或者按照约定解决。美容院应向小A承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任，美容院在向小A承担违约责任后，可以向B、C、D进行追偿。

(二)根据《侵权责任法》第八十三条的规定，因第三人的过错致使动物造成他人损害的，被侵权人可以向动物饲养人或者管理人请求赔偿，也可以向第三人请求赔偿。动物饲养人或者管理人赔偿后，有权向第三人追偿。B、C、D承担连带责任，共同向小A进行赔偿。

(三)根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定，受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。

受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。B、C、D应该承担小A治疗的各项费用，而且小A姑娘的额头、耳朵和脸颊等多处被加热器的高温烫伤，严重毁容，属于残疾，所以，B、C、D也应该承担其因生活需要所支出的必要费用。

(四)根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条的规定：自然人因下列人格权利遭受非法侵害，向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理：

(一)生命权、健康权、身体权;

(二)姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权;

(三)人格尊严权、人身自由权。

小A姑娘的面部被严重烫伤，意外毁容，伤害了小A姑娘的健康，其健康权受到侵害，并且其精神受到巨大打击，所以B、C、D应对其进行精神损害赔偿。

事件分析报告 篇2

一、20xx年护理不良事件汇总

护理不良事件发目健康教育不到位工作不认真造成漏记或记错医嘱查对不认真违背操作规程烫伤自杀倾向次数比率护理不良事件发生项目次数比率812%观察巡视不及时查对不认真跌伤用药错误标本采集错误3152834.5%22%3%12%4.5%1217.5%862112%8%3%1.5%全年共发生护理不良事件68起，来源于全院各个临床科室。

二、发生护理不良事件主要原因

1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径大于2CM；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮而影响手术及检查者；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。

4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮。

5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的.治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。

6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：非抢救病人时护士不能执行口头遗嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在实际工作中还是有随便执行口头医嘱的现象，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。

8、护理部督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。

三、预防护理不良事件发生措施

1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱，查明问清后方可处理。发放口服药要让家属签字，执行医嘱时必须严格遵守“三查八对”制度，确保医嘱执行准确无误。科室应组织全体护理人员学

习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。

2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。

3、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物品要专人管理，定期检查维修、保养，保证功能良好，使抢救物品保持最佳备用状态。

4、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

5、学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

6、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。

7、护理部及科室加强对新上岗人员的培训，科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。

事件分析报告 篇3

20XX年我科共发生护理不良事件10例，发生的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。

一、发生不良事件的原因

1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断。

2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班时睡觉，甚至夜班如无新入院病人，很少进病房。同时责任护士在进行宣教时，对导管滑脱的.注意事项未告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。意识不清的患者自行拔除导尿管。

3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，导致抽取血标本量不足，造成病人二次痛苦。

4、未严格执行“三查、七对”制度，在进行配药前未仔细核对液体质量、有效期，工作粗心大意，导致病人已配液体过期未及时发现。

5、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者沟通，导致因未及时治疗而造成患者的不满。

6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。

二、预防护理不良事件发生的措施

1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。

2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。

3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。

4、护士长加强监管力度，在人员充足的情况下，尽量施行夜班双岗制，这样就可以减少因夜班工作时间太长而造成的一些不良事件，同时也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。同时加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。

5、对全年发生的不良事件，组织全科人员进行分析讨论，提出整改措施，并检查落实情况，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发生率降到最低。

事件分析报告 篇4

一、护理不良事件定义

护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；包括跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

二、护理不良事件的范围

1、 患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。

2、 因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等。

3、 严重药物不良事件或输血不良反应。

4、 严重院内感染。

三、不良事件报告的原则

非惩罚性、主动报告的原则。

护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。

事件分析报告 篇5

随着互联网对生活的渗透，其带来的便利与安全隐患如同双刃剑，在对生活带来了极大的便利的同时，网络诈骗、病毒木马等阴暗面也随之而来。网民们忧心于自己的 个人财产安全、虚拟财产安全、网络安全、电脑安全、个人信息安全等。虽然担忧程度有所不同，但网络世界存在安全隐患，已是绝大多数网民根深蒂固的认知。 资料显示20xx年的网络安全事件主要有以下几类：

一，20xx年1月21日，中国互联网出现大面积DNS解析故障 这一次事故影响到了国内绝大多数DNS服务器，近三分之二的DNS服务器瘫痪，时间持续数小时之久。

二，20xx年3月，敲诈者病毒兴起，PC端、手机端敲诈者病毒导致大量用户受害敲诈者病毒会加密硬盘、手机存储卡中的重要文件，在电脑上或手机上弹出勒索钱财的提示。一部分敲诈者变种加密的文件可以实现技术解密，另有部分只有病毒作者可以解开，不甘被勒索的`网民将面临数据无法访问的结果。

3、20xx年4月，心脏出血漏洞等高危漏洞令全球用户受伤

20xx年上半年，全球互联网遭遇多起重大漏洞攻击事件袭击：OpenSSL的Heartbleed（心脏出血）漏洞、IE的0Day漏洞、Struts漏洞、Flash漏洞、Linux内核

漏洞、Synaptics触摸板驱动漏洞等重要漏洞被相继发现。攻击者利用漏洞可实现对目标计算机的完全控制，窃取机密信息。

4、20xx年5月，山寨网银及山寨微信大量窃取网银信息

山寨网银和山寨微信客户端，伪装成正常网银客户端的图标、界面，在手机软件中内嵌钓鱼网站，欺骗网民提交银行卡（ka）号、身份证号、银行卡有效期等关键信息，同时，部分手机病毒可拦截用户短信，中毒用户将面临网银资金被盗的风险。

5、20xx年6月，央视报道“危险的WiFi”

央视《消费主张》报道了人们日常使用的无线网络存在巨大的安全隐患。在节目中，央视和安全工程师在多个场景实际测验显示，火车站、咖啡馆等公共场所的一些免费WIFI热点有可能就是钓鱼陷阱，而家里的路由器也可能被恶意攻击者轻松攻破。

事件分析报告 篇6

一、护理不良事件主要成因分析

1.查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。

2.不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

3.药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

4.不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验，表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的.消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

二、护理不良事件的改进措施

1.严格执行护理三查七对制度。

2.严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。

4.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

5.各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。

8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

10.学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

11.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

事件分析报告 篇7

一、20xx年护理不良事件汇总：

事件类型漏费或多收费器械打包错误医嘱漏签名违纪处罚病历书写不完整器械包未及时处置手术宣教漏做器械清洗不彻底合计例数1925171013562例比率30.6%3.3%8.0%1.6%11.3%16.1%21%8.1100%二、事件类型图表分析：

医嘱漏签名违纪处罚病历书写不完整漏费或多收费器械打包错误器械包未及时处置手术宣教漏做器械清洗不彻20xx年手术室共上报护理不良事件底57例。从上述图显示，发生案例数最多的护理不良事件是漏费或多收费，其次是护士手术宣教漏做或术后器械包未及时处置，其他不良事件包括医嘱漏签名、病历书写不完整、器械打包错误、违纪等。

三、发生护理不良事件主要原因：

发生这些护理不良事件的主要原因是由于医护（麻醉师与护士）配合不紧密，病历不能及时完成，术后忙碌、怠倦，未及时录入费用，处置器械包，术后回访病人未能及时得到病人签字认可，造成手术宣教漏签名等，引起上述不良事件发生。

1、护士在执行护理操作工作中，造成麻醉记账单未及时交护士，其次是护士责任心不强、习惯性行为，未及时落实查对制度。

2、夜间术后工作忙碌、倦怠未及时录入医嘱、护士对收费价格不熟悉，不能正确掌握收费标准，质控护士未能及时质控病历，造成少收费或多收费。

3、手术室多属年轻护士，工作经验欠缺，出现器械打包错误或未及时处置，清洗不彻底或简单清洗后未做再次浸泡处理，手术器械、物品的`管理意识不够。

4手术安全意识欠缺：因风险防范意识不强，手术宣教未及时签名，易造成医患纠纷发生或投诉；如：巡回护士回访病人，只看病人不拿病历，对家属交代的注意事项，未及时让病人及家属签名，造成术后回访漏签名。日常虽然对护理文书书写规范进行了学习，但仍不能准确掌握病历书写内容，致病历书写不完整。四、护理不良事件整改方案：

1、认真组织全科护士认真学习护理核心制度，强调执行医嘱查对制度，确保医嘱执行准确无漏签名。

2、定期组织对年轻、新护士的核心制度培训，尤其是强调手术风险防范意识，对科室工作薄弱点进行督导落实；经常查看术后病人回访、病历书写、医嘱签名、收费、手术器械清洗处置等情况。培养护士自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙而忽略必查环节。

3、加强护士对各种手术病人宣教知识学习，丰富护理业务知识，使手术患者宣教达到预期效果。

4、严格手术器械、物品的管理，做到术后器械及时处置、清洗严格做到按器械清洗流程处置，消毒灭菌，定期对抢救物品进行检查维修、保养，确保手术器械、物品处于备用状态。

5、加强工作质量管理，每月召开护理不良事件分析会，对工作中存在的问题进行分析讨论，做出整改措施，全员参与不良事件预防，达到安全警示作用，降低手术风险。

手术室

20xx年12月11日

事件分析报告 篇8

按照生态环境部相关要求，现将黑龙江省20xx年第三季度突发环境事件统计分析情况报告如下：

20xx年第三季度，我省各级生态环境部门加强值班力量配置，严格落实领导同志“AB”角带班和24小时专人值班制度，坚持“有事没事当有事准备、大事小事当大事对待”“五个第一时间”“5·24”等有效做法，不断强化信息审核和信息报告工作。截至目前，全省生态环境安全形势平稳。

（一）做好各项生态环境安全管理工作。

为保障“特殊时期”期间全省生态环境安全，根据生态环境部环境应急与事故调查中心《关于做好近期环境安全保障工作的通知》要求，向各市（地）生态环境局下发《关于转发生态环境部环境应急与事故调查中心 的通知》，要求各市（地）生态环境局于6月21日至7月9日期间，执行“零报告”制度。每日14时45分前，报告辖区内当日环境安全情况。通过生态环境部环境应急管理平台“零报告”模块，共向部应急办报送19期“零报告”。8月12日黑河市发生一起柴油罐车泄露突发环境事件，目前事件已处理完毕。下发《关于调度环境应急工作进展情况的通知》，每周调度13市（地）生态环境管理部门相关工作开展情况。

（二）“固化经验做法，建全应急指挥体系”工作。

按照“深入提炼和固化伊春鹿鸣矿业尾矿库泄漏突发环境事件应对经验做法，建立健全环境应急指挥体系”的工作要求，结合生态环境部“以案促建提升环境应急能力”专项活动，成立了全厅专项活动工作小组，制定对照案例、查找不足、整改提升的"工作方案，实施周调度、周督促。目前，13个市（地）均已成立专项活动领导小组，完成环境应急能力自查清单填报。但在预案管理、联动机制建设、基础能力建设、信息报送等方面还存在较大差距，特别是在环境应急指挥平台、社会化检测机构参与应急监测机制、应急救援队伍建设、应急指挥车辆、应急物资储备等方面多数地市仍处于空白阶段。

（三）开展“以案促建提升环境应急能力”专项活动。

按照生态环境部《“以案促建提升环境应急能力”专项活动方案》（环办应急函〔20xx〕29号）要求，成立了由主管副厅长为组长，黑龙江省生态环境安全与事故调查中心为主要承担单位的专项活动工作小组，并编制了《环境应急能力自查清单》，印发《关于推进“以案促建提升环境应急能力”专项活动工作的通知》，向“生态环境部应急平台”定期报送专项报告，截至目前已报送8篇。

（一）进一步推进专项活动。按照生态环境部《“以案促建提升环境应急能力”专项活动方案》（环办应急函〔20xx〕29号）要求，认真建立完善我省环境应急体系和能力现代化长效机制。

（二）进一步加强环境安全保障工作。指导督促各级生态环境部门紧盯环境风险点，抓实抓细抓好各项工作，坚决守住环境安全底线。

事件分析报告 篇9

一、20xx年内科护理不良事件汇总：

事件类型医嘱漏执行医嘱录机错误漏费或多收费给药错误皮试未填结果医嘱漏签名药液外渗检查单发错合计例数84102121129例比率27.5%13.8%34.5%6.9%3.5%6.9%3.4%3.4%

20xx年内科护理不良事件29例，发生例数最多的护理不良事件是医嘱漏执行，其次是护士站医嘱录机错误造成医嘱执行错误，其他不良事件包括漏收费或多收费，给药错误等。

二、原因分析:

造成护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强、不遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生。

1、护士对护士工作站系统操作不熟练，不了解收费标准，医嘱录入后未核对，造成少收费或多收费。

2、查对制度落实不到位：具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时未严格做到“三查七对”，只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

3、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的`更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的做过敏试验后，未及时观察结果或结果漏填、执行医嘱不及时等。

三、整改措施：

1、护士长加强管理，对收费标准进行学习，全科护士进行电脑操作的培训，要求每一名护士必须会操作。

2、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。发放口服药要让家属签字，执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。坚持做好班班查对工作，护士长每周查对不少于两次。

3、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。

4、严格落实护理核心制度、岗位职责：制定完善的护理规章制度、岗位职责，有培训、检查计划，按计划进行检查和抽查，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况的检查频率，强化护士查对意识。

事件分析报告 篇10

一、事件回顾

麦科特公司20xx年8月7日在深交所上市，拥有光学机械、纺织轻化、生物医药、精工电子、投资贸易等五大产业，是全国最大光学生产基地之一。经查，麦科特利用虚构巨额利润、欺诈上市。证监会通过对麦科特利润虚假问题调查，查明该公司的问题主要为通过伪造进口设备融资租赁合同，虚构固定资产9074万港元;采用伪造材料和产品购销合同、虚开进出口发票、伪造海关印章等手段虚构收入3011.8万港元，虚构成本20789万港元，虚构利润9320万港元。为达到上市规模，麦科特将虚构利润9000多万港元先转成资本公积金再转为实收资本，明显属于欺诈上市。

二、案例分析

1.麦科特事件的原因主要就在于人的素质缺乏和制度的不完善

会计职业人员诚信缺失，缺乏职业道德修养，在利益的链条上环环造假。在麦科特发行上市过程中，深圳华鹏会计师事务所会计师为其出具了严重失实的审计报告，广东大正联合资产评估有限责任公司评估师出具了严重失实的资产评估报告，广东明大律师事务所律师出具了严重失实的法律意见书，南方证券有限公司券商参与编制了严重失实的发行申报文件。诚信是市场经济的要求，是企业的无形资产，事关企业的成败。诚信从业更是会计人员工作的必要前提。麦科特造假事件突显了严重的诚信危机和提高会计人员职业道德的重要性。

麦科特做假案曝光后，再一次引起市场哗然。究其原因，不仅该企业三年内共虚构利润9000多万港元，并以此骗得虚假上市的行径让人愕然惊叹;更恐惧的是，在此过程中所有中介机构无一例外地“开闸放水”、“推波助澜”，使这起造假工程发挥到了“极致”。对在麦科特上市过程中，由会计师、评估师、律师及券商出具的审计报告书、资产评估书、法律意见书及发行申报文件，中国证监会发言人一概给出了“严重失实”的结论，并认定其中有涉嫌犯罪的行为。如此“全面”地追究中介机构造假的刑事责任，在中国证券市场还是第一次。中介机构本来就是作为一种市场制衡力量来设置的，“勤勉尽责，诚实守信”是其最基本的职业信条，可为什么有那么多的中介机构会不约而同地选择这一条路呢?这与我国证券市场长期监管不到位有关的，即便处罚也不痛不痒打不到痛处，也正因为如此使中介机构视法律为儿戏。把违规当游戏。在利益的驱动下，造假者只要将其成本与效益作一比较，总会选择“道义放两旁利字摆中间”，并且总会认为该行为不会受到太大的伤害。

2、麦科特本来是不具备上市资格的，如果现在因其补足了虚假出资就将其欺诈获得的上市资格保留，那么;对于公司来说，无异于以骂名换来大实惠，麦科特发行股票筹集的52 000万元的资金只有7 158.96万元投入项目，闲置资金用于购买国债19 320万元，归还银行流动资金借款7 711万元，剩余17 810.04万元则躺在银行生利息。如果大股东仅仅将相当于募集资金18.5%的9 074万港元的"等值人民币划入上市公司账户以补足出资不实部分，就可以将虚增股本、欺诈上市、违规多募集资金等一笔勾销，那么，对于其违法违规的行为无疑是极大的鼓励，杜绝上市公司出现造假和盲目圈钱及盲目投资等违规现象将根本无从谈起。

3、通过这个事件我们应注意以下几点：

(1)注册会计师应保持和坚守应有的独立性和道德防线。

(2)应该强调注册会计师的专业胜任能力和职业谨慎理念。过去我们做审计时习惯于按照传统的帐目基础审计方法，从报表到总帐、明细帐、记帐凭证直至原始凭证进行追索审计，但从发生的各项案件来看，对我们的审计技术方法、职业谨慎理念提出了严峻的挑战。现在证券市场的会计舞弊与作假，我会朱祺珩副会长将其概括为“三高”现象：第一“高”是作假所牵涉到管理层的职位越来越高，以前会计报表作假的是会计，现在基本上都是董事长、总经理;第二“高”是现在作假的技术手段越来越高，过去原始凭证涂改涂改，记账凭证涂改涂改，现在高科技作假在上市公司得到充分的体现，增值税发票、报关单、销售合同都可以做到天衣无缝的地步;第三“高”是高度的组织性与系统性，对上市公司来讲系统化的假帐，从各部门到子公司到分公司等等。

(3)注册会计师在承接任何类型的审计业务时都应评估其风险。根据《独立审计准则》的规定，注册会计师在承接业务时对必须评估客户的经营风险和审计风险，没有能力做的业务应予以拒绝，不要勉强地做。

(4)要注意防范和化解注册会计师及其助理人员的道德风险的。事务所业务质量能否得到保障是依赖于注册会计师的专业胜任能力，但从另一方面讲，并非专业水平越高就越能能保证执业质量，还应注意防范道德风险问题。