理赔分析报告（精选2篇）

理赔分析报告 篇1

实践目的和要求:

对于医疗保险理论与实务这个项目来说，主要是了解各商业保险公司目前经营医疗保险业务的状况，尤其是目前保险市场上所销售的医疗保险险种、医疗保险业务流程等资料。同时了解各保险公司经营其他险种的状况以及与医疗保险之间的关系。

实践资料

我要参加工学交替的单位在我市当湖城南东路105号，那个高高耸立的人寿保险形象企业。透过平时的了解和上一次的实习经验，我认为中国人寿是一家不错的实习单位，所以我还是去那参加本次工学交替活动，也就是今年暑假实习过的那家单位。12月08日上午一大早我就再次去见了主任，透过交谈她很高兴我又来实习，此行目的是对保险工作进行了一次深入细致的调查。

中国人寿保险股份有限公司的医疗保险产品主要有:康恒重大疾病保险、康宁终身重大疾病保险、康宁定期重大疾病保险、国寿关爱生命女性病症保险b款、关爱一生终身医疗保障、珍爱一生医疗保障等医疗保险。

下面我将详细的来说明下康恒重大疾病保险产品:

在已有的康宁系列大病保险热销的基础上，向市场推出“国寿康恒重大疾病保险”。与其他险种相比，该保险具有以下特点:

1、保障范围广泛:该险种能带给包括各类良、恶性肿瘤、慢性肝功能衰竭、系统性红斑狼疮在内的29种疾病的个性保障，而且病种选取更加科学合理，能照顾到各类人群的需要。

2、重大疾病保险金:如果罹患保险条款列明的29种重大疾病，便可获得一笔保险金支付医疗费用，以保证渡过生命难关。

3、身故保险金:如果遭遇不幸，受益人将获得一笔高额保险金，以维持家人的生活水平。

4、终身保障:保障时间直至终身，无论光阴荏苒，拥有一生的保障和安全感。

5、保单借款:方便保单持有人对资金的灵活掌握，如急需资金，能够凭借保单获得借款。

6、投保年龄宽:从30天至65周岁的客户都可投保。

7、交费方式灵活:有趸交、5年交、xxxx年交、30年交。

相对于传统重疾险，康恒极大地扩充了保障范围，将再生障碍性贫血、严重脑损伤、良性肿瘤、脊髓灰质炎等19种疾病列入保障，使得保险保障更加人性化;而传统的康宁系列保险则持续了保障集中的特点，对最常见的"10种大病带给充足的保障，这3个保险组成了中国人寿多样化的重大疾病保障。

一、产品特色:

1、健康保障最多、最全面，总共保障29种重大疾病。

2、交费期内罹患大病免交保费，职责终身。

3、预防疾病的挑战，免除疾病时精神、经济双重危机。

4、从容应对病魔，早治疗、早痊愈，少受折磨，多享受生活的快乐。

二、投保条件:凡出生三十日以上、65岁以下，身体健康者均可作为被保险人。

三、保险期间:终身。

四、交费方式:5年期、xxxx年期，30年期，一次性交费。

五、保险职责:

1、被保险人于本合同生效之日起一年内初次发生本合同约定的重大疾病，本公司按所交保险费(不计利息)给付重大疾病保险金，本合同终止;被保险人于本合同生效之日起一年后初次发生本合同约定的重大疾病，本公司按保险单载明的保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。

2、被保险人于本合同生效之日起一年内因疾病身故，本公司按所交保险费(不计利息)给付身故保险金，本合同终止;被保险人因意外伤害身故或于本合同生效之日起一年后因疾病身故，本公司按保险单载明的保险金额给付身故保险金，本合同终止。

六、个性权益:免交保费、借款等。

七、投保示例:被保险人:男30岁，投保康恒终身，保额10万(30年交费，每年交费2900元)(如果您要保20万，则保费也加倍，反之亦然)

保险利益:

1、如果患29种重大疾病中的任保一种，保险公司给付10万元保险金。

2、如果身故，保险公司给付10万元保险金。

因本次实习，我还是在理赔部，所以在了解了医疗保险的产品后，我们也来了解下人寿保险理赔流程吧:

1、如果发生保险事故，您应及时向保险公司报案，并将相关的资料由自己或委托他人送到保险公司(参观理赔所需单证)。

2、保险公司理赔部接到材料后，会立刻立案。如遇重大事故或有疑问的事故，会派专人进行调查。

3、调查员根据要求，展开调查。

4、理赔员对材料进行审核，确定事故是否属于保险职责范围，计算出赔付金额。如有疑问可派人调查。作出核赔结论。

5、理赔员将审核意见和结论上报，专人签批，签批同意后结案。

6、通知您领取赔款或其他书面通知。

具体来说理赔的主要步骤是，首先由客户提出索赔，然后由客户服务中心交到理赔部。理赔部则需要在第一时间内对交上来的案子进行调查。调查的要点有核实病史、了解出险原因及经过、面见核实、性别涂改等。一般来说，都是面见被保险人本人，我们根据此次保险事故提出一些问题，由被保险人如实告知。一般来说都要到被保险人之前看过的医院或门诊部门去查实被保险人的一些看病记录。因医疗卫生事业的加速发展，此刻农村也开始组织居民每年进行一次体检，所以有必要去农村医疗卫生服务站了解一些状况，以防止被保险人带病投保，防止道德风险。所以总的来说调查是一个十分重要的过程。调查的关键是找到一条正确的调查途径，即调查工作的切入点、方向及线路，这样能够避免不必在的成本支出，增加调查取证的把握和效益。同时对调查所取得的证据材料要进行客观、全面地分析，分析各个证据之间的联系;分析他们的逻辑关系是否合理;分析所有的证据材料是否能权成证明整个理赔案件事实的一个完整的证据链。一份病案资料中，现病史或既往史等地方已记录了被保险人以前的身体状况或治疗事项等资料，所以要更加仔细的看了。常用的调查报告包括调查笔录、查勘笔录、状况说明等。接下来便是医疗费用审核了。理赔文件主要

有:理赔案件审批表、理赔计算书、理赔案件抄单、医疗费用审核报告、保险理赔申请资料清单、保险案件受理流程转单、理赔委托书、同意调查授权书、相关人证件复印件、保险凭证、理赔审请书各在医院看病的一些资料等。刚开始做医疗费用审核报告时，首先应了解被保险人所发生的事故是否属于保险职责，这需要好好查看病历;若是，再看它的治疗类别，能够分为两种，一种是住院治疗，另一种是门诊治疗。在计算时，我们要扣除的费用包括自理栏目，非类用药、乙类用药、检查类、合医已报费等费用，我们用总金额减去应扣除的费用就能够得出初步要赔的金额。慢慢地，我也学会了计算，感到了自己在一步步走向成功，同时也尝到了“苦尽甘来”的滋味。

实习总结:

这是我第二次到保险公司参加实习，更多的还是向前辈学习和自我努力。我国的保险事业已经发生了翻天覆地的变化，人们的保险意识得到了很大的提高，保险队伍的素质也得到了加强。透过这几天的学习和和大家的教导，我对保险的了解更多了，个性是对于理赔方面的医疗费用审核报告计算做起来也比较得心应手了。我相信保险这个行业是十分有生机的，因为就整个世界来说风险是无处不在的，只在有风险的地方就需要保险。而且保险行业也需要更多的专业人士，而我将来就是这其中的一个，我感到十分的荣幸。相信自己，我会做的更好!

理赔分析报告 篇2

这个寒假，我来到了中国太平洋财产保险股份有限公司进行寒假实践，我的心情既兴奋又紧张。待到我见识到了太平洋财险的真面目时，我被它的气派深深地吸引了——优雅的工作环境、系统化的部门分工、人性化的管理、统一的着装，整体给人的感觉就是不一样，我庆幸自己可以有机会目睹这样大气派的公司。

一般的财产保险公司都包括对财产保险的展业、核保、理赔和客户服务四大业务流程，而太平洋财产保险股份有限公司肇庆中心支公司的具体包括了财险销售部、区域收展部、财务中心、客服中心、业务处理中心以及分设在各个乡镇的职场六大部门。在公司刚开始的那几天，由于没有分给我什么具体的工作，我只能看着那些同事忙忙碌碌的，我不知道该做些什么和说些什么，当时在办公室坐着觉得特别的不自在。后来，我想了又想，自己是来这里实践的，应该要自己主动找点活干。我对车险比较有兴趣，于是我就大胆地跟总经理说我想去车险部实践，没想到他说他也正好要把我安排到车险部门。

处理一个车险理赔，必须经过以下的步骤：事故发生----是否需向交警报案案----向太平洋保险报案----调度----是否需要现场查勘----现场查勘----定损----审核赔案、理算赔款-----事故车辆修复-----办理索赔手续----结案----回访----归档。我刚进公司的时候，李经理交给我的第一项任务就是整理已结案件的材料，包括粘贴票据，给材料排序，写归档号，装订，给每页打号，装归档盒，进库房。为了让我熟悉案件，知道什么样的案子需要什么样的材料。刚开始因为觉得新鲜，一天下来感觉还挺好，但两三天之后我就有点心浮气躁了，整理速度明显减慢了，而且容易走神。觉得这项工作没有学到什么有用的东西，而且长时间重复一样的动作觉得很烦。我的心情既复杂又矛盾，一边是自己的消极情绪，一边是给自己打气、给自己调整心态，整天都是在做思想斗争。我们都是年轻人，都有着年轻的激情，整天对着这些案件归案，难免会浮躁，重要的是心情浮躁时要学会去调整心态，让自己乐观积极地面对工作中的不顺利。调整心情后，经过一个星期的奋斗在这一关我顺利走过来了，以后即使再让我做这样的工作，我也能做得很好。更重要的是，在这一个星期中，我看了几百个案子，对于什么样的案子要什么材料，怎么处理心中已有了一个大概的轮廓。

由于实践时间有限，所以接报案这个环节我没有接触，只是从李经理介绍中得知在这个窗口主要做接听保护的事故报案，系统内的录入案件，打印出险信息表，做案皮，接收发传真，并负责寄收发的材料，分拣材料归入案件中以及给客户的答疑。

我主要实践的是查勘定损环节。这项工作主要负责：⑴接受调度派工，查勘事故现场、第二现场、复勘现场;⑵《速决赔案》和强制保险《互碰案件》的处理;⑶查明出险时间地点、出险地点、出险原因、分析事故责任占比;⑷调查、取证和分析该事故是否属保险责任;⑸拍摄现场照片，收集客户信息和相关单证; ⑹出具现场查勘报告，发放客户索赔须知，告知索赔注意事项;⑺对疑难、超权限案件及时向上级反馈信息。到这个环节的第一天天哥就给我介绍了查勘的一些情况。他说现场查勘任务繁重，专业技术性也很强。对事故车辆痕迹的准确勘验，则是现场查勘的关键和难点。掌握相关知识和技巧，认真做好事故痕迹勘验，不仅有利于明辨责任、公正理赔，也有利于识破假案，更好地维护保险双方的经济利益。他和我说这个环节有很多东西要学，要多看多听，多总结，不断的积累自己的经验。有一次，天哥带我到一个事故现场进行查勘。那是一辆货车在肇庆开往广西时撞上了公路中间的隔离带，半个车身已经陷入了隔离带，车头严重损毁。我们赶到现场时，交警已经在场。天哥说我们首先要核对保险标的。核实出险车辆的车牌号、发动机号、车架号或车辆识别编码，特别注意车架号(或vin码)是否与保单相符，确认出险车辆是否为承保标的。于是我按着这个步骤对这辆损毁的货车一一进行核实，证实了这辆货车就是承保标的。接下来就要对事故现场进行拍摄。这个拍摄并不是简单的拍摄，也有很多严格的规定。照片必须能够反映出事故现场的全貌，有明显的参照标志物，如路标、建筑物等，以便于确定大致地位，顺车辆运动方向(包括刹车痕迹);拍摄事故撞击点，以便推定事故发生经过，判断事故的真实性。我按照要求对事故现场拍摄了几百张照片，虽然最后用上的可能只有几张，但这样才能确保拍出来的照片尽可能地真实反映事故现场。接下来的步骤就是调查取证。这辆货车虽然撞得面目全非，但万幸的是司机只是受了一点轻伤。按程序来办事的话，我们本来应该是先询问报案人关于事故过程的叙述及他的驾驶证。但因为他送往医院进行检查，所以我们等他身体恢复以后再询问他。接下来我们就要检验事故的接触点或撞击部位，对发生肇事的接触地进行肇事痕迹检查。于是我和天哥就对隔离带，车头，车轮等进行仔细的检查。在现场掌握了这些重要资料以后，我们根据调查结果和掌握到的各种信息、资料，结合现场查勘记录情况，按要求填写查勘报告。并对保险车辆、第三方车辆、财产、人员以及其他项目的“事故损失金额”进行认真的估计，并将其填写在《查勘记录》中的相关项目中。绘制现场草图要绘出事故现场的道路、方位、车辆位置等信息。然后就根据所有的这些材料，按照保险合同有关规定进行赔偿。

如果有空我还帮助经理做回访服务，因承保、理赔及售后服务等工作引起被保险单位对公司有关运作不理解或不满意时，被保险单位可要求公司项目负责人上门回访，及时听取和征求意见，另外，每个案子结案后，我们也都要做电话回访服务，认真听取记录保护对我们意见，以便能反映出我们哪个环节还有缺陷，并作相应改进和调整，使双方合作能圆满进行。

经过一个月的实习，我在工作的过程中学到了很多东西，但是却发现很多学过的知识不能学以致用。纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行.在一个月的实习过程中我深深的感觉到自己所学知识的肤浅和在实际运用中的专业知识的匮乏。刚开始的一段时间里对一些工作感到无从下手，茫然不知所措。这让我感到非常的难过.在学校总以为自己学的不错，一旦接触到实际才发现自己知道的是多么少，这时才真正领悟到"学无止境"的含义.另外我总觉得在学校里所学的知识和社会所需脱轨。人才都是为了今后社会的发展而培养的，教育就应该和社会接轨，培养社会所需要的人才，为社会的发展提供源源不断的新能量。当今的社会竞争很激烈，而大学里的我们就好像是温室里的花朵，承受不起半点风吹雨打，我觉得学校还应该加强心理承受能力方面的教育，教育方式可以采用多种形式而不仅仅是局限于理论知识的讲解。同时，作为“花朵”的我们也应该主动地迈出自己的步伐，去迎接外面的挑战，多点接触社会，不要故步自封。只有学校和我们共同努力，才能为今后走进社会做更好的准备。

一个月的实习生活，让我认识到了自己的优点，也意识到了自己的不足。我有一份执着的心，凡事只要做了，就要尽自己最大的努力去做好。但我心境不够乐观积极，经常会有消极的想法;知识面过于狭窄，以前都是死啃课本上的理论知识，不会灵活运用;口头表达能力、写作能力还很欠缺，需要加强锻炼。这次实习也让我深刻了解到，在工作中和同事保持良好的关系是很重要的。我这次实践的最大的感受是，做事首先要学会做人，要明白做人的道理，如何与人相处是现代社会的做人的一个最基本的问题。我需要学习的东西还有很多很多，只有通过不断地实践，才能使自己更加成熟，使自己能够不断进步。