医院诊疗报告 篇1
适用场景：内镜科室设备升级申请、医院年度工作计划制定
内容看点：提升诊疗技术效率、优化患者就医体验、强化医疗质量管控
行文逻辑：制定计划→开展治疗项目→优化诊疗规范→加强团队建设→完善设备配置
20xx年即将过去，新的一年即将到来。新的一年，意味着新的起点、新的机遇、新的挑战。为了更好的完成本年度工作任务，在这辞旧迎新之际，特制定本计划：
具体实施措施：
1、随着医院对门诊工作的重视，相关临床科室的门诊量会增加，筛选出的内镜检查患者会相对增多；
2、出于对本科室工作的认可，患者的口碑及复诊患者会逐渐增多；
3、拓展内镜下治疗项目；
4、争取新技术的开展。
开展各种内镜的镜下治疗工作，增加诊疗新项目，开展各种新技术内镜下治疗，具体计划如下：
1、大力开展无痛胃肠镜检查及治疗，有效的避免大多数患者对于胃肠镜检查的畏惧、恐慌心理。多宣传，加大力度宣传无痛胃肠镜的优点。其无痛费用的增加，使医院收入增长。
2、增加胃肠镜的内镜下息肉切除，充分利用无痛内镜的技术依托，可解决以前患者不能耐受的普通内镜下治疗，如：多发性息肉，复杂的较大息肉及一些需要治疗的病变部位显露、固定困难的患者。
3、要协调与各临床科室的关系，多与临床科室沟通，积极收集来自各临床科室反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施同时积极开展与内科的配合进行相关诊疗。
4、俗话说，打铁还需自身硬，科室开展了多项内镜下治疗项目，使我们具备了业务上的相对周边医院有一定优势。下一步继续加强配置，积极引进开展高、精、尖技术项目，发掘新的业务增长点，是今后的"发展要务。
5、保持现有领先优势的研究方向并加以完善：
（1）诊疗规范的优化、消化道息肉内镜下切除的优化、包括治疗适应症的扩大、结扎圈及钛夹等治疗附件的应用、降低出血及穿孔发生率等；
（2）消化道狭窄的内镜下支架置入术；
（3）食管静脉曲张内镜下止血术；
（4）消化道肿瘤的早期发现与治疗，针对高危人群开展普查，提高科室诊断水平。
6、加强队伍整体建设，打造敬业、协作、高效的工作团队，提高护理业务水平。积极组织科室现有医护人员对新技术的学习，为以后科室新项目的开展奠定基础。努力认真学习新的理论知识和经验，学习新的内镜下治疗技术，刻苦钻研，精益求精，不断更新知识，切实提高诊疗水平。
7、认真对待每一位患者，减少误诊和漏诊，争创优秀科室。
8、加强文明礼貌建设及服务态度，主张人性化服务为理念，深挖护理服务内涵，进一步提高护理服务水平，以准确的诊断、轻柔的操作、热情的服务吸引病人。
9、全科医护人员遵守医务人员医德规范，严守纪律，坚守岗位，认真仔细检查每一位患者，杜绝出现医疗差错。
10、加强护理技能学习及内镜清消与操作人员的无菌意识，由于内镜洗消工作的特殊性，洗消的效果直接影响着内镜操作、维护保养等。
11、在日常工作中要严格按照各项制度的要求开展工作，各项流程要规范。还要及时督促检查各项规章制度和护理常规执行情况，发现问题及时纠正，严防差错事故发生，并认真组织讨论，吸取经验教训，制订防范措施。
12、加强科室质量管理的，完善医疗质量、医疗安全管理工作，重视报告单的书写质量，为临床提供有力的诊断支持。
我科现有工作场所和常用的设备：现有工作面积约50㎡，急需的对各种诊疗、手术、清洗消毒间、储镜室的完善。现有电子胃镜2条，肠镜1条。但由于缺乏相关配套器械及放大内镜等设施，使得部分诊疗项目难以开展，希望院里可以为我科配置电子放大内镜等设备，满足科室发展的需求。我科全体人员一致表示，20xx年一定要在现有的基础上，再接再厉，努力提高自身素质和医疗技术，更好的为县立医院贡献我们的力量！
医院诊疗报告 篇2
适用场景：牙科实习生操作指导、门诊病历书写规范
内容看点：临床操作实例解析、医患沟通技巧分享
行文逻辑：诊断病情→处理病症→记录病历
实习目的:了解口腔诊疗的工作程序，见习常见病的接诊治疗过程
实习时间：.01.08—.01.20
实习地点：华都亚太医院
实习内容：
一 某患者，女，近日来右下后牙酸痛﹑刷牙等机械庝，自觉有洞。检查：右下4颊侧龈缘处大肾形龋洞，色黑，质软。探及大量腐质，冷(±)扣(-)松(-)。牙龈正常，龋至龈下1mm处。
诊断：右下4深龋
处理：右下4去腐，敏感已近髓，dycal垫底，光固化树脂充填，调合，磨光。
二 某患者，左上后牙一周前疼痛，冷水加重，3日前夜里疼痛加重，现冷水缓解，跳痛，口服止痛片效果不佳。检查：左上6远中邻面龋洞，棕黑色，探(+)冷(-)热(﹢﹢﹢)搏动性跳痛，刺激去除后持续时间长，叩(+)松动(-)牙龈正常。
诊断：急性化脓性牙髓炎
处理：左上6局麻下开髓，拔髓，扩根，冲洗，吸干，封cp氧化锌暂封，调合，5—7日复诊，去除暂封物，冲洗，吸干，根管充填术，x表示已达根尖封闭区，磷酸锌垫底，酸蚀，粘接，光固化树脂充填，调合，磨光。
三 某患者，女，坐上后牙数日前冷热疼痛，后半夜间疼痛，不敢咬牙，检查：右半侧脸颊偏大，左侧偏平，无异常。左上78冷(+)热(++)扣(+++)左上7松(+)左上8松(±)。
诊断：左上78根尖炎
处理：必兰麻醉左上78开髓，拔髓，如有渗出，双氧水冲洗，吸干，封fc加碘仿，氧化锌暂封，降牙合，一周复查，去除暂封物，扩根，用根测仪测量。x片显示到根尖，就 用磷酸锌垫底，光固化树脂充填，调合，磨光。
四 某患者，女，近冷热酸痛，吸凉风敏感。检查：左上34牙颈部缺损，探痛(+)冷(±)扣(-)松(-)牙龈正常。
诊断：左上34楔状缺损
处理：左上34光固化树脂充填，调合，抛光。
五 某患者，男，上前后牙三月前拔除，现要求镶牙。检查：拔牙愈合良好，左上1、6、7、右上1、2、7缺失，上前牙骨水平吸收，骨突多，上腭低平，其余基牙牙龈萎缩，骨水平吸收，附着龈建立。
诊断：牙列缺失
处理：上颌支托凹预备，取模型灌注，三天过来复诊，试戴支架，记录颌记录，上前牙比色，三天复诊，前牙带烤瓷冠，调合，抛光，后牙带支架，调合，抛光。
六 某患者，左上后牙刮颊侧多日，今日加重，颌面部正常，右上8颊侧位已经完全萌出，冷(-)叩(-)松(-)牙龈正常。
诊断：左上8阻生齿
处理：利多卡因传到麻醉下，左上8性拔出，根完整，拔牙窝复位，压迫止血，咬棉卷。
门诊病历书写
一般检查：包括姓名，年龄，性别，民族，职业等。
主诉：记录主要症状的部位和时间。
现病史：记录发病到就诊时病情演变过程，目前状况及曾做过的治疗。
既往史和家族史:如佛斑牙要记录生活史，有无药物过敏史
口腔检查：记录主诉和现病史的体征。记录顺序现颌面部后口腔，先牙体后牙周。
诊断：根据病史和检查做出判断。
复诊：记录包括日期，部位，上次治疗反映，病情变化，检查结果。
医生的建议
口腔实习心得
经过这几天的实习，我的感受很多。
首先了解了实习是做什么的。以为是和在学校一样，一心等着老师去教这样的心态是不对的。实习必须自己发挥主观能动性，要自己去学，去揣摩，这样才学的踏实，老师才会用心去教。在实习中要手勤，脚勤，脑勤，要跟着大夫的思维转。在实习中也要多翻翻课本，切勿跑掉课本，要理论与实习相结合。如果只要一心跟这带教老师的技术而忽略了课本，这样学下来的的结果和纯粹的学徒没两样，只学的皮毛而未学的精髓。
其次，实习学什么?因为我们专业的特殊性，从踏入门诊的那一刻起，就意味着我们已经脱离了相对封闭的小环境要投入一个更大的环境中去，在科室里除了与我们一起的同学，还有医生，护士，当然还有我们索要接触的患者等等。我们要面临的是如何独立的去处理同学，同事，医生，医患之间的关系，将这些关系处理好，我们的专业学习之路才能更加通畅。另外。科室里的每个医生都各有特色，我们在实习时有机会就可以多学几位老师的特色，取长补短才能学得更好。实习要学细节，勤动脑，遇见不懂的就赶紧用自己的笔记本记下来，下去后查书，书上没有的就去问老师，这样印象就会更深刻，学的更扎实。还有就是要学接诊，这关系到一个很重要的医患沟通的问题，这个问题做好了，后面的临床工作就好处理了。除此之外还有医生的气质培养等等。
除了以上所说的之外还有实习临床操作问题。以前去实习口腔门诊见过或者见别人操作，到了实习单位刚开始还挺好，可是后来就急躁了：这么简单的东西怎么不让我操作，为什么自己粗心等等一系列的问题就出现了。不让我们操作不是因为我们差。我们的动手能力不行。刚去老师就让你在一边观察，什么也不做，就是把这简单的烂熟于心才去操作，我们才不会出错。临床出错对于一个长期工作的人是正常的，而对于我们来说就是一个沉重的打击，这将给我们以后的职业之路蒙上阴影。这是个严肃的问题，我们要对自己负责。
后，踏上实习的岗位，就应该以一名医生的道德标准要求自己，对待患者要像对待亲人一样，这样才能获得长期的发展。努力学习理论知识，对工作要大胆心细，把每次的工作都的漂亮。我们的路程虽然很辛苦也很枯燥，但是收获会很多的。
