医院复核报告 篇1
适用场景：爱婴医院整改方案制定、爱婴医院迎检准备
内容看点：爱婴医院整改操作指南、母婴护理规范执行要点
行文逻辑：组建领导小组→制定工作计划→开展培训考核→实施督导检查→建立长效机制
根据《××省卫生计生委关于开展爱婴医院省级复核的通知》要求，我院领导积极部署评估复核工作，召开“爱婴医院评估复核工作安排会”提高认识，统一思想，针对评估标准逐条自查整改，督导落实，使爱婴医院的管理工作上了一个新的台阶。现将我院开展的爱婴医院自评报告如下：
一、20xx年我院重新调整了爱婴医院领导小组和技术小组成员名单。
（一）领导小组由院长为组长、副院长为副组长、医教科、护理部、质控科、产科、妇科、儿科、新生儿科、感染科、防保科等科主任和护士长为成员的爱婴医院领导小组以及医教科科长为组长、产科和儿科主任为副组长、护理部、产科、儿科、新生儿科等科主任及护士长为成员的技术指导小组，并明确各自的职责分工。每年召开3-4次爱婴医院领导小组会议，讨论和研究我院爱婴工作，解决工作中遇到的困难。
（二）有爱婴医院的工作计划、总结。不定期进行相关督导检查，提出改进措施。
（三）把爱婴医院的管理工作列为全院工作的管理目标，加强督导与考核，形成长效管理机制，我院将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科、新生儿科医疗质量管理体系，纳入产科、儿科、新生儿科医护人员岗位责任目标体系。规定住院期间纯母乳喂养率≥90%，非医学指征剖宫产率逐年降低。分管院长、医教科、质控科、护理部和各临床科室科主任、护士长定期进行检查，使爱婴医院工作得到可持续性发展。以上项目自评10分。
（四）制定了符合我院实际的母乳喂养、新生儿安全的具体规
定。与WHO《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《母乳代用品销售管理办法》和《医疗机构新生儿安全管理制度》保持一致。并在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区和公共区域展示相关内容，严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品。自评10分
二、对全体医护人员进行必要的管理和技术培训。
20xx年10月11日在我院门诊三楼会议室进行了三小时母乳喂养知识的复训，并进行了考核，合格率100%。在职能部门对科室进行督导时，抽取80%以上的产科、儿科、新生儿科医护人员能够正确回答80%以上的有关母乳喂养问题。20xx年先后2次我院对新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。自评10分
三、将有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕产妇。
目前我院通过产科门诊、孕妇学校、产科病房等途径，对孕产妇进行母乳喂养知识和技能教育。住院后由责任护士进行母乳喂养的知识和技能宣教。孕妇学校设在新大楼的五楼产前区，配备有数字电视、乳房、婴儿公仔等必要的设施设备、宣传资料、有规范的培训教材和课程安排，取得较好的宣传效果。在职能部门对孕产妇9个问题的询问中答对7个问题的"达80%。自评10分
四、帮助产妇在产后1小时内开始母乳喂养。
（一）90%以上的新生儿在生后1小时内进行母婴皮肤接触并进行早吸吮，皮肤接触及早吸吮时间应不少于30分钟并强调母婴应有目光交流，并注意新生儿保暖。留产房观察期间也要尽可能保证母婴在一起。
（二）医务人员掌握了
剖宫产对产妇及新生儿的不利影响，制订降低剖宫产制度和措施，遵循掌握剖宫产指征，促进自然分娩。但我院剖宫产登记记录或分娩记录中可能还存在非必须剖宫产。我院20xx年剖宫产率44.96%，非医学指征剖宫产率54.61%；20xx年剖宫产率53.89%，非医学指征剖宫产率45.09%；20xx年剖宫产率44.11%，非医学指征剖宫产率58.28%；（由于20xx年我院新大楼启用，产科环境条件改善，住院产妇明显增加。一方面：乡镇、城镇高危产妇住院明显增加。另一方面：城镇单位人群因社会因素要求剖宫产人次增加。）自评6分
五、指导产妇如何哺乳，以及保持良好泌乳。
将母乳喂养指导纳入常规护理工作程序，对产妇进行规范的母乳喂养指导。医护人员通过示范和指导，教会产妇哺乳体位、新生儿含接姿势、挤奶/吸奶方法、泌乳方法。母婴分离的产妇，按照规定进行挤奶，特别强调夜间挤奶及如何保持泌乳，但我院农村妇女居多，因文化差异，有可能询问时出现答错或忘记的这种情况。抽查中80%以上产妇掌握正确的哺乳技能。自评9分
六、除有医学指征的新生儿外，80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养。
为产妇提供个性化的母乳喂养咨询指导，有医学指征的新生儿，需要添加配方奶时，应遵循医嘱。在医疗文书中要记录医学指征，以及使用配方奶的数量和次数。混合喂养新生儿可用乳旁加奶或使用小勺、奶杯加奶。设置规范的配奶区，配制配方奶必须在配奶区完成，做到现配现用，清洁配制。奶粉、奶瓶、奶嘴由我院总务科统一从零售渠道购买，奶粉三证齐全，且有批样检测报告单、购物小票和发票。
不接受母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助，严格执行管理和使用流程。自评10分
七、实行24小时母婴同室。
（一）我院无婴儿室，除有医学指征的母婴分离外，产妇和新生儿均24小时在一起，每天分离的时间不超过1小时。
（二）通过训院内外多次学习、培训，我院产科医护人员基本能够具备新生儿疾病早期症状的识别能力，能对新生儿进行初步评估，必要时能请儿科会诊协助诊疗。自评10分
八、鼓励按需哺乳。
我院产科、儿科、保健科的医护人员均了解按需喂养的意义，并经常对产妇进行宣教，使产妇及家属了解按需哺乳的重要性和方法，让母乳喂养的方法深入人心。自评3分
九、不要给母乳喂养的新生儿吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物。通过宣教
（一）让产妇了解使用奶瓶、奶嘴和安慰奶嘴的危害。
（二）鼓励乳头条件不好的产妇建立信心并帮助其解决困难。
（三）有医学指征需要加奶的新生儿，使用小杯、小碗或乳旁加奶。
（四）需要人工喂养的新生儿，使用的奶瓶、奶嘴及奶粉均由医院提供并管理。自评5分
十、促进母乳喂养支持组织的建立，将出院的产妇转给妇幼保健科，并提供后续服务。
（一）帮助社区建立母乳喂养支持组织，20xx年2月开展人员培训，掌握母乳喂养的知识。
（二）配合基层医疗卫生机构做好产妇、婴儿出院后母婴保健服务工作。
（三）我院建立母乳喂养咨询门诊，设置在产科门诊，解决在母乳喂养过程中遇到的困难和问题。
（四）能够利用门诊、热线电话、QQ群等多种方式，为出院产
妇提供母乳喂养支持服务。本院母乳喂养热线电话为××，除护士出院时告知出院的产妇外，我们在出院小结中也写清楚咨询电话号码及具体的门诊时间，方便产妇进行咨询。自评12分。
综合以上十项，本次我院爱婴医院自评，综合评分为95分。今年我院无孕产妇死亡及新生儿死亡，产科、儿科、新生儿科未发生医疗事故。成绩是暂时的，为了孕产期的安全、新生儿的健康，我们会扬长避短，把我们的工作做得更好。更实。
×××医院
×年×月×日
医院复核报告 篇2
适用场景：爱婴医院复核准备、产科服务质量提升
内容看点：爱婴医院复核准备指南、产科服务提升方法
行文逻辑：统一思想→完善机制→宣传到位→培训人员→质量控制
卫生计生委：
为持续营造爱婴爱母社会氛围，提升产科、儿科服务质量，按照《国家卫生计生委关于开展爱婴医院复核的通知》要求，我院积极安排部署评估复核工作，针对标准逐条进行自查整改，使爱婴医院的各项工作己达到《爱婴医院标准(20xx版)》规范的要求。现结合我院实际，将自查情况汇报如下：
一、精心组织、积极部署、宣传到位
(一)统一思想、提高认识。我院于20xx年x月x日召开了爱婴医院专题会议，充实了爱婴医院领导小组和技术指导小组，细化分解工作任务。
(二)完善工作机制、加强宣传力度。
1.按照《爱婴医院复核方案》、《爱婴医院标准20xx版》和《助产机构爱婴指南20xx版》的要求，对爱婴医院工作制度进行全面的修订和完善，制定了“xx医院促进母乳喂养的xx条规定”。重新整改修订了《xx医院母乳喂养知识手册》，发放到全院每位职工，做到人手一份。
2.通过将各项制度张贴在公共区域和电子屏滚动播放的方法，提高了就诊病人及家属对我院复核爱婴医院的知晓率，同时也时刻警醒着我院职工，提高服务质量，加强医患沟通。并积极开展以“服务好、质量好、医德好，群众满意”为目标的“三好一满意”活动，以提升服务品质和服务内涵。
3.制作《母乳喂养好处》、《给新生儿家长的一封信》、《怎样科学护理新生儿》、《产后保健》、《健康妈妈》、《健康宝宝》等宣传资料，在产科门诊、儿科门诊、妇产科住院部发放给每位来我院的孕产妇及家属手中，使孕产妇及其家属了解母乳喂养的知识和母乳喂养的重要性。
4.营造爱婴爱母的社会氛围。利用节假日上街宣传、到帮扶医院义诊及“三下乡”活动，发放妇女保健、儿童保健、母乳喂养知识等资料。
二、装备与培训并重，提高医务人员素质
一是全院各科室分别组织本科室人员认真学习爱婴医院的复核文件及各项制度，研究爱婴医院的复核实施计划，细化工作任务，明确各自职责。二是对我院医务人员进行必要的管理和技术培训。每年对全体医护人员进行爱婴医院管理和母乳喂养知识培训至少一次。对20xx年以来新上岗人员进行不少于18小时的爱婴知识培训并考核，合格率达100%。每年对产科、儿科、行政、后勤等职能科室人员进行母乳喂养知识的复训，时间不少于3小时。三是积极选派骨干参加各种培训。为提高产科、儿科医务人员的临床技能，我院多次派出人员外出学习、进修。努力提高产科、儿科的诊疗水平，为孕产妇和新生儿提供了科学合理的医疗及保健，同时也是对我院产科、儿科医务人员临床技能的实绩考核。
三、加强母乳喂养质量控制，提高服务水平
1.将有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕产妇。我院在产科门诊、孕妇学校、产科病房通过观看电教片、知识宣讲、道具实演等多渠道、多方式向孕产妇宣讲母乳喂养的知识和技能。
2.帮助孕产妇在产后1小时内开始母乳喂养。严格按照医院制定的母乳喂养的11条规定帮助产妇在产后1小时内开始母乳喂养，进行皮肤早接触、早吸吮和目光交流并及时保暖，让婴儿时刻和母亲在一起。加强了孕产妇的知识宣教工作，促进自然分娩，降低非医学剖宫产。制定了息烽县人民医院降低剖宫产率的制度和措施。
3.指导产妇如何哺乳，以及保存良好的泌乳。加强对产科、儿科医务人员的哺乳知识及能力的培训使其更加熟练掌握哺乳的知识及技巧，以便更好的指导产妇哺乳婴儿。
4.除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指针。加强对产妇的宣教，严格要求每一位产妇开展母乳喂养;在遇有医学指针的孕妇和婴儿确需开展混合喂养者，严格按照操作程序使用奶杯、奶勺并严格母乳代用品配置制度和使用管理制度。设置有专门的配奶区，严格按照医嘱进行配方。婴儿所需奶粉由医院统一提供。
5.实行24小时母婴同室。坚持母乳喂养制度、实行24小时母婴同室制度、开展整体护理，帮助正常分娩和剖宫产分娩的产妇做好母婴早接触、早吸吮。指导产妇正确的喂哺体位、含接姿势和挤奶手法。
6.鼓励按需哺乳.加强了妇产科、儿科医务人员对产妇进行按需哺乳的意识教育，强调按需哺乳的重要性。熟知新生儿饥饿或产妇奶涨识别，奶涨即可喂养。
7.不给母乳喂养的新生儿吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物。妇产科、儿科的医务人员熟知奶瓶、奶嘴和安慰物的危害，鼓励产妇建立信心实施母乳喂养。
8.促进母乳喂养支持组织的建立，将出院的产妇转给这些组织并提供后续服务。将我院母乳喂养咨询电话()告知出院的产妇，在出院后到所在乡镇或社区进行咨询服务，以解决母乳喂养所遇到的困难。
