个案护理实习报告里病情描述怎么写才不像抄病历？

71人点赞已帮助 242 人解决问题

病历写的是诊断和数据，你写的是人怎么活在病里。比如写糖尿病，别列血糖值，写他半夜摸黑找饼干的手、袜子上磨破的洞、闻到饭香时吞咽的动作。所有病情描述必须带着你的感官，看见的、听见的、闻到的、碰到的。删掉所有“患者主诉”“查体示”这种转述腔，换成你站在床边亲眼看到的那几秒。

新手常犯的误区

照搬电子病历原文，把医嘱、检验单、诊断术语直接粘贴进报告

每句病情描述必须含一个感官动词

40.7%用户推荐

禁用“无明显不适”“一般情况可”等模糊表述

20.8%用户推荐

用短句切分病情变化节点

15.2%用户推荐

同一症状只写你亲手参与处理的环节

10.6%用户推荐

删除所有医生视角术语如“心界不大”

10.1%用户推荐

避免连续三句主语都是患者

5.1%用户推荐

基于平台同类范文数据共性特征汇总

实习护生、临床带教护士、护理质控员、实习手册审核人、护理系辅导员