xxxx年社区卫生服务工作计划（精选5篇）

xxxx年社区卫生服务工作计划 篇1

一、工作目标

扎实开展慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小组并规范开展自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上就诊测血压覆盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳入管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。

（一）高血压工作目标

1、发现并登记高血压患者800余名；

2、对至少700名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；

3、发现并至少登记高危人群100名；

4、高危人群每年至少测血压1次的比例达50%；

5、高危人群的干预有记录及效果评价；

6、35岁以上居民每年至少测1次血压的比例达60%；

7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

（二）糖尿病工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者240名；

2、至少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%；

3、发现并登记高危人群30名，每年至少测1次血糖的比例达40%；

4、高危人群防治知识知晓率达60%；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；

6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。

二、主要内容和工作任务

1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊35岁以上就诊测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者就诊信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。

2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，入户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每年提供不少于4次随访服务，随访服务信息真实；继续开展慢病患者自我管理活动，巩固20xx年慢病自我管理活动成果，规范开展自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，提高管理质量；对纳入管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达30%以上，年内动态管理率达10%以上。

3、加强慢病监测报告工作。中心及村卫生室要落实门诊脑卒中、冠心病监测报告登记报告制度，实行门诊医生负责制，对各级医疗机构确诊门诊康复治疗的脑卒中、冠心病患者进行登记和报告；纳入系统管理的高血压和糖尿病患者增加并发症随访内容，对随访发现的脑卒中和冠心病及时登记。要做好慢病监测及时审核、剔重、补充和订正工作，确保监测报告质量。

4、做好信息数据的利用。年底将管理系统中的高血压和糖尿病患者，从建档卡管理、随访服务和自我管理活动情况、规范化管理情况、控制情况、并发症发生情况、死亡情况等诸方面进行年度统计分析，形成管辖区域内的慢病患者管理情况分析评价报告，将辖区内慢病监测报告数据形成年度分析报告。随访工作必须落实实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导。

三、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的乡医进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

四、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

五、督导和考核

1、我中心负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

2、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制定，加强自我检查。

xxxx年社区卫生服务工作计划 篇2

本年度是锐意进取，开拓创新是时代的潮流，根据县情，结合本乡实际，我站特做出以下工作计划：

一、宣传发动，力求新合参合率达95%。为了让参合工作深入化，让老百姓得到更多、更大实惠，我站将广泛宣传、动员群众，提高农民参合认知度，力求参合率达95%。

二、扎实工作，力求业务有新突破。利用新农合为载体，狠抓业务，争取今年业务收入达1万元。

三、健全预防体系，力求疾病防制工作有新进展。按照免疫规划要求，做好计划免疫工作，争取建卡建证率达95%以上。切实做好突发公共卫生事件的应急处置工作，重点加强甲流感的防制工作。

四、突出保健，力求妇幼工作有新进展。整体推进妇幼保健工作，强化业务培训。全面推行住院分娩，切实降低孕产妇、婴儿死亡率，提高妇幼卫生健康指标

五、规范服务行为，力求卫生站管理、服务质量有新进步。

1、深入开展“质量为主题”、“以病人为中心”、“构建和谐医患关系，优化医疗执业环境”活动，规范医疗行为。

2、强化职工政治思想和职业道德及法律法规学习，提高政治业务素质。

六、加强村卫生室建设，完成达标工作

继续推进村卫生室达标建设工作，切实解决老百姓看病难，看病贵问题。做好对村医培训和管理工作。

七、做好卫生站自身建设工作

努力争取卫生站能够有一个好的办公环境，解决危房问题，并加强卫生站职工自身学习，更好的为辖区人民服务。

xxxx年社区卫生服务工作计划 篇3

一、团结一致、凝心聚力，加快中心各项建设

(一)加强领导班子建设，增强职工凝聚力。在新的一年里，我们将认真贯彻落实“和谐**”的重要思想，做到讲党性、讲奉献、讲团结、讲干劲，做职工公仆，塑造清正廉洁、勤政务实领导干部形象，创建“四好”领导班子，在全体职工中起到班子的示范带动作用。注重营造健康和谐的人文环境和团队精神，使领导与职工、职工与职工之间彼此关心、互相爱护、情感交流、和睦相处，从而使广大职工团结一致，凝心聚力，加快中心各项建设，更有效地为病人提供高质量的医疗服务。

(二)完善院务公开，加强民主管理。不断完善院务公开，在涉及到职工切身利益的问题上如中心重大建设、人事制度改革方案、奖金分配方案等，通过院务公开栏、班子会、职能科室负责人会议、职工大会等多种形式向职工讲清楚，沟通思想，听取和答复意见，真正让职工知院情、参院政、议院务，体现公开、公平、公正的原则，为中心的科学决策提供依据。根据上级主管部门对药品管理的要求，按规定和程序公示医疗器械、药品招标采购情况，增强对器械、药品管理的透明度。形成群众监督、行政监督、党内监督和社会监督有机结合的、渠道畅通的监督机制。将中心发展计划、医疗事故及纠纷的处理等内容进行定期公示，促进医疗质量的提高;结合职工考核内容，定期公示中心办公室、医疗康复、各社区卫生服务站满意度测评考核结果，门诊人均处方额度，职工奖罚情况，病人满意度调查、病人投诉情况和医保扣款情况，以此来遏制“大处方”现象，促进人均处方额度的下降，从而减轻病人负担，提升病人满意度。

二、深化各项卫生改革，依靠改革求生存谋发展

(一)继续大力深化人事制度改革，营造良好的用人环境。在中层干部竞聘上岗的基础上，按照双向选择，竞争上岗，择优录用的原则，合理定编、定岗、定员，明确岗位职责，落实全员院、科逐级聘用制，强化科主任的用人自主权，建立能上能下、能进能出的良性用人机制，使我中心的人才队伍更富有生机和活力，同时也更具备战斗力和竞争力。

(二)继续加强院、科两级负责制。中心对科室的管理坚持科主任负责制，强化科主任责任人的地位，科主任全面负责科室的行政、医疗管理设等工作。抓好科室规章制度、操作规范、劳动纪律的落实，签订院、科两级综合目标责任书。

(三)深化分配制度改革，完善中心内部考核制度。在实行一线让群众评，辅助科室、后勤行政让大家测评的双向评议制度的基础上，逐步建立灵活的，有竞争力的考核方案及奖金分配制度，采取奖金分配向社区卫生服务工作倾斜，向有突出贡献的人员和部门倾斜，向从事预防保健等工作人员倾斜的分配方案，把各项工作指标、工作质量、医德医风、精神文明建设等工作任务细化、量化分解到每一个科室、每位职工，同时根据考核评定得分兑现每一位职工的奖金，适当拉开距离，充分调动全中心职工的工作积极性、创造性和为病人服务的热情。

(四)推行绩效考核，减轻患者负担。为适应日新月异的新形势，我中心将适时取消以经济考核计算奖金的管理理念，推行工作量核算工作，以此来逐步加强和完善中心的管理。同时积极减少人为浪费、降低成本支出，提高中心经济效益。通过绩效考核的管理工作，使各科室积极开展服务至上，病人至上的人性化服务活动，在确保为病人提供优质服务的同时，根据病情严格掌握“三合理”标准。我中心还将在政策允许的范围内，对部分老年人、残疾人、困难家庭减免诊疗费等措施，努力减轻病人负担，从而取得良好的社会效益。

三、加大精神文明和行风建设力度。

(一)健全法制，依法治院。认真组织学习并严格执行有关法律法规，积极开展治理医药购销领域商业贿赂专项工作，建立教育、制度、监督三者并重、惩防并举的纠风工作长效机制，健全法制，严格监督，从源头上杜绝我中心的红包、回扣问题。

(二)加强对全体职工的思想教育和职业道德教育。广泛开展忠于职守、爱岗敬业、开拓进取、乐于奉献的思想教育和职业道德教育，树立救死扶伤、病人至上、热情服务、文明行医的行业风尚，努力建立符合广大人民群众要求的新型医患关系。通过深入开展“作风建设年”活动，教育全体员工对工作负责，对人民满腔热忱，对技术精益求精的精神。努力做到“以病人为中心”，“视病人如亲人”，“想病人者之所想，急病人之所急”，构建和谐的医患关系。

四、完善梯队建设，增强中心竞争能力。

(一)致力培养人才，不断优化人才结构。200*年，我中心仍将从实际情况出发，加大人才的培养力度。促进在职卫生技术人员不断掌握新技术、新知识、新理论。在医务人员中倡导“终身学习”的理念，鼓励职工积极参加学历教育、全科医学培训等多种形式的继续教育。按照100%的比例要求培养全科医生和社区护士，认真实施临床医生中医药培养计划。同时选派技术骨干到三级医院进修学习，提高中心医务人员的业务水平。

xxxx年社区卫生服务工作计划 篇4

xx年，我中心将根据省卫生厅妇社处已下达的工作计划要点和科教处《关于加强卫生人才队伍建设的意见》，结合辖区居民的需求和本中心的工作实际，认真制定切实可行的工作计划和实施方案。重点工作如下：

一、主要工作任务

依照健康教育工作规范要求，做好健康教育与健康促进各项工作任务。围绕甲型流感、艾滋病、结核病、肿瘤、肝炎等重大传染病和慢性病，结合各种卫生日主题开展宣传活动。

特别是积极开展“世界结核病日”、“世界卫生日”、“全国预防接种日”、“防治碘缺乏病日”、“世界无烟日”、“世界艾滋病日”等各种卫生主题日宣传活动。继续做好针对农民工、外出打工和进城务工人员的艾滋病防治项目传播材料的播放工作。

根据《突发性公共卫生事件应急预案》，开展群众性的健康安全和防范教育，提高群众应对突发公共卫生事件的能力。加强健康教育网络信息建设，促进健康教育网络信息规范化。加强健康教育档案规范化管理。

二、主要工作措施

(一)、健全组织机构，完善健教工作网络

完善的健康教育网络是开展健康教育工作的组织保证和有效措施，我们将结合本社区实际情况调整充实健康教育志愿者队伍，加强健康教育志愿者培训;组织人员积极参加市、区、疾控部门组织的各类培训，提高健康教育工作者自身健康教育能力和理论水平;将健康教育工作列入中心工作计划，把健康教育工作真正落到实处。

(二)、加大经费投入

计划购置新的照相机、电脑、打印机等设备，印制健康教育宣传材料，保障健康教育工作顺利开展。

(三)、计划开展的健康教育活动

1、举办健康教育讲座

每月定期开展健康教育讲座，全年不少于12次。依据居民需求、季节多发病安排讲座内容，按照季节变化增加手足口、流感等流行性传染病的内容选择临床经验相对丰富、表达能力较强的医生作为主讲人。每次讲座前认真组织、安排、通知，在讲座后接受咨询、发放相关健康教育材料，尽可能将健康知识传递给更多的居民。

2、开展公众健康咨询活动

利用世界防治结核病日、世界卫生日、全国碘缺乏病日、世界无烟日、全国高血压日、世界精神卫生日、世界糖尿病日、世界艾滋病日等各种健康主题日和辖区重点健康问题，开展健康咨询活动，并根据主题发放宣传资料。

xxxx年社区卫生服务工作计划 篇5

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率，致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，高血压的防治显得尤为重要，我们对本年度的高血压患者健康管理服务制定以下计划：

一、工作目标

1、通过实施基本公共卫生服务项目，建立健全符合我辖区经济社会发展水平的慢性病管理系统，通过实施基本公共卫生服务高血压管理项目，提高公共卫生服务能力，对居民的高血压及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压病。

2、对明确诊断的高血压主要慢性疾病建档率达100%以上；对明确诊断的高血压主要慢性疾病健康体检率达到100%以上；对明确诊断的高血压主要慢性疾病农村管理率达到100%以上。

二、工作任务

根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内15岁及以上高血压患者进行规范管理。

1、对15岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系；居民健康档案建立过程中询问等。

2、建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强城乡基层医疗卫生机构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达到全国高血压登记规范要求。在我县疾病预防控制中心的指导下承担基本公共卫生服务项目机构对辖区高血压登记数据质量进行评估，上报到县疾病预防控制中心。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。

3、高血压患者管理。对确诊的高血压患者，我院每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。

4、高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。还可以增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能、胸部x片、ｂ超、认知功能和情感状态的初筛检查。

三、工作开展步骤

1、按照标准进行分类，高危人群每1个月随访1次，中危人群每2个随访1次，低危人群每3个月随访1次。

2、根据开展工作的需要，创新工作模式，合理调配相关的人力、物力资源，重点做好项目对象的规范化管理工作。

3、投入资金购置仪器，为每个村卫生室各配备1台。

四、项目内容

对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导干预。对15岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压、糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导并做好相关记录。

（一）患者筛查

①由村医在诊疗过程对所有35岁以上患者首诊测血压，发现高血压患者，填写转诊单转诊至中心卫生院慢病科。

②在本院的门诊、住院病人中搜索高血压、糖尿病人。

③从农村合作医疗报销对象中搜索患者。

④从县级中心卫生院的门诊登记中搜索。

还有主动筛查，通过对社区居民的健康体检，建立健康档案的同时筛查出患者。

（二）高血压患者管理

1、服务对象

辖区内35岁及以上原发性高压患者。

2、服务内容

（1）高血压筛查

①对辖区内15岁及以上常住居民，每年在其第到乡乡卫生院、村卫生所室就诊时为其测量血压。

②对第发现收缩压≥140mmhg和（或）舒张压≥90mmhg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级中心卫生院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压者，及时转诊。

③建议高危人群每半年至少测量血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（2）对原发性高血压患者，卫生院、村卫生所室每年提供至少4次面对面的随访。

①测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmhg和（或）舒张压≥110mmhg；意识改娈、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理和其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，卫生院、村卫生所室应在2周内主动随访转诊情况。

②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

③测量体重、心率，计算体质指数（bmi）。

④询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

⑤了解患者服药情况。

⑥根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。

对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下随访时间。

对第出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmhg和（或）舒张压≥90mmhg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。

对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级中心卫生院，2周内主动随访转诊情况。

对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

患者每年应至少进行较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力和一般检查。有条件的建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、b超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

3、服务要求

(1)高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，卫生院、村卫生所室医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

(2)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

(3)卫生院、村卫生所室可通过本地社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130～139mmhg/85～89mmhg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。

(4)积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。

(5)加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。

(6)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

五、要求

1、风穴社区卫生服务中心是承担辖区基本公共卫生服务的主体，按照《国家基本公共卫生服务规范》（20xx版）将任务明确到具体岗位，责任到人，免费为居民提供卫生服务。与辖各村卫生所室签订服务目标责任书，并指导其完成服务任务。

2、建立健全工作制度，加强业务培训，提高服务质量和效率。根据要求及工作实际制定具体实施计划，确保项目顺利推进。

3、各村卫生室实行月报告制度，每月3日前将上一个月工作情况报送至我中心。