Q
医生报告中既往史怎么写才不会漏掉关键点？
A
既往史不是翻户口本，是筛雷区。高血压写几级、吃什么药、血压控制怎么样；糖尿病写病程、用药、最近糖化血红蛋白；手术史写清部位、年份、有无并发症。家族史只留直系亲属的同系统病史，比如父亲冠心病、姐姐乳腺癌，别的全砍。
高分写作经验
热门篇幅区间
推荐写法
数据显示，有35.3%的用户认为，首选的写法是慢性病必写分级/分期+当前用药+控制水平，55.8%%的用户倾向选择500-800字，而30.4%%的用户选择800-1100字，15.5%%选择1100-1400字。新手最容易踩的坑是既往史写成“否认高血压、糖尿病”，却漏掉正在服用阿司匹林或二甲双胍的事实
适用对象
住院医师、首诊医生、术前评估医生、病案编码员、医保审核员
新手常犯的误区
既往史写成“否认高血压、糖尿病”，却漏掉正在服用阿司匹林或二甲双胍的事实
写医生报告最多搜索的问题
- 1👍用户推荐医生报告中入院诊断怎么写才不草率？入院诊断是初步判断，不是最终结论。
- 2💎精华回答医生报告里专科查体怎么写才不缺项？按系统走，别凭感觉。
- 3⚡快速解决医生报告里手术记录怎么写才不缺关键动作？缺动作是写“顺利切除肿瘤”，对劲是写“沿间隙钝性游离，遇致密粘连予超声刀凝闭，见门静脉分支出血即予钛夹夹闭”。
- 4🔥热门回答医生报告诊断结论怎么写才让上级签字痛快？诊断结论不是抄教科书，是下判断。
- 5🔥热门回答医生报告中随访安排怎么写才不被投诉失联？随访写清三次节点：第一次写明时间+方式+必问问题，比如“术后7天电话随访伤口渗液情况”。
- 6💎精华回答医生报告中病情变化怎么写才显得真盯住了病人？病情变化不是报天气，是讲转折点。
- 7👍用户推荐医生报告中出院计划怎么写才让患者家属不反复打电话？出院计划分三块：带药写清药名剂量用法和剩几天，复查写明项目+时间+地点，预警信号写三条能自己判断的症状，比如“体温连续2次＞38.5℃立即返院”。
- 8✨精选问答医生报告中既往史怎么写才不拖泥带水？拖泥带水是写“高血压10年，服药控制可”，干净写法是“氨氯地平5mg qd，近半年BP 130-145/80-88mmHg”。
- 9👍用户推荐医生报告里患者主诉怎么写才不啰嗦？主诉就挑最硬的那句话，砍掉所有修饰词，像拔牙一样利索。
- 10⚡快速解决医生报告诊断部分怎么写才不被质疑？诊断写三行：第一行确诊，第二行待排，第三行并发症。
